Plano de saúde negou o tratamento: o que fazer

Peça a negativa por escrito

Uma recusa comunicada apenas por telefone não serve para reclamar na agência reguladora nem para instruir um pedido judicial. Desde julho de 2025, a Resolução Normativa 623/2024 da ANS obriga a operadora a responder de forma formal, clara e detalhada, independentemente de o beneficiário pedir; havendo negativa, a resposta deve indicar o motivo e a cláusula contratual ou o dispositivo legal em que se apoia.

Os prazos de resposta são imediatos na urgência e na emergência, de até cinco dias úteis nos demais procedimentos assistenciais e de até dez dias úteis nos procedimentos de alta complexidade e nas internações eletivas. Guarde o número de protocolo de cada contato.

Confira se o prazo de atendimento foi descumprido

A Resolução Normativa 566/2022 fixa prazos máximos, contados em dias úteis, para o atendimento ser garantido:

• Consulta básica em pediatria, clínica médica, cirurgia geral e ginecologia e obstetrícia: 7 dias
• Consulta nas demais especialidades médicas: 14 dias
• Consulta ou sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta: 10 dias
• Exames de laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: 3 dias
• Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: 10 dias
• Procedimentos de alta complexidade e internação eletiva: 21 dias
• Urgência e emergência: atendimento imediato

Se não houver prestador disponível no município nem nos limítrofes, a operadora deve garantir o transporte de ida e volta e reembolsar integralmente, em até trinta dias, o que o beneficiário tiver pago.

Registre a reclamação na ANS

A Notificação de Intermediação Preliminar é o canal de mediação da agência e resolve a maior parte das reclamações antes de qualquer processo. Pode ser aberta pelo site da ANS ou pelo telefone 0800 701 9656.

Aberta a notificação, a operadora tem até cinco dias úteis para resolver demandas assistenciais, como consultas, exames, terapias, cirurgias e internações, e até dez dias úteis para demandas não assistenciais, como contrato, cobrança e cancelamento.

Tratamento fora do rol: o que mudou

Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265, o Supremo Tribunal Federal declarou constitucional a Lei 14.454/2022, mas adotou a chamada taxatividade mitigada. Na prática, a cobertura de tratamento que não consta do rol da ANS depende de cinco requisitos, exigidos em conjunto:

• prescrição por médico ou odontólogo habilitado;
• inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise ainda pendente sobre a incorporação daquele procedimento;
• inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
• comprovação de eficácia e segurança segundo a medicina baseada em evidências;
• registro na Anvisa.

O Supremo também definiu que o ônus da prova é de quem pede, que é preciso demonstrar o pedido prévio à operadora e a respectiva negativa, e que o juiz deve consultar órgão técnico, como o NatJus, em vez de decidir apenas com base na prescrição médica.

Carência não alcança urgência e emergência

A Lei 9.656/1998 estabelece carência máxima de trezentos dias para partos a termo, cento e oitenta dias para os demais casos e vinte e quatro horas para urgência e emergência.

A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula que exige carência superior a vinte e quatro horas nas situações de urgência e emergência.

Nem toda negativa gera indenização

Em março de 2026, no Tema 1.365, o Superior Tribunal de Justiça fixou que a recusa indevida de cobertura, isoladamente, não gera dano moral presumido; é preciso demonstrar o abalo concreto.

O mesmo julgamento reconhece que o dano moral costuma se configurar quando há risco à vida, urgência ou emergência com agravamento do quadro, interrupção de tratamento em curso, negativa de procedimento claramente previsto no contrato, cancelamento unilateral indevido ou vulnerabilidade acentuada do paciente.

O que reunir antes de procurar orientação

• carteira do plano e contrato ou proposta de adesão;
• relatório médico com o diagnóstico, o código da doença e a justificativa clínica do que foi prescrito;
• o pedido enviado à operadora e a negativa por escrito;
• números de protocolo de cada contato, com data;
• comprovantes de pagamento das mensalidades e de valores desembolsados.