Cobertura negada
Cirurgia, exame, internação ou medicamento indicados pelo médico assistente e recusados pela operadora, com ou sem justificativa escrita.
Área de atuação
O plano negou o que o médico pediu.
A negativa costuma chegar em um momento em que ninguém tem tempo de discutir: cirurgia marcada, tratamento em curso, internação em andamento. A primeira coisa a fazer é reunir o que já existe no papel; a partir daí é possível dizer se a recusa se sustenta e o que cabe pedir, inclusive em caráter de urgência.
Quando procurar
Situações que chegam com frequência.
A lista não é exaustiva; serve para você localizar a sua situação e saber se vale a conversa.
Reajuste fora do contrato
Aumento anual ou por mudança de faixa etária em percentual que não corresponde ao que o contrato e a regulação preveem.
Contrato encerrado pela operadora
Rescisão unilateral de plano coletivo, ou exclusão de beneficiário durante tratamento.
Tratamento continuado
Home care, terapias de crianças com diagnóstico do espectro autista, fisioterapia e fonoaudiologia com limite de sessões imposto pela operadora.
Carência e urgência
Carência aplicada em situação de urgência ou emergência, e portabilidade recusada.
Rede e reembolso
Descredenciamento de hospital durante tratamento, e reembolso pago abaixo do previsto.
Como o escritório conduz
Documento antes de opinião.
A leitura começa pelos documentos: contrato ou carteirinha, relatório do médico assistente e a negativa da operadora, com número de protocolo. Com isso é possível separar o que é discussão contratual do que é discussão de urgência, e dizer com franqueza o que a situação comporta antes de qualquer providência.
O atendimento segue as quatro etapas descritas na página inicial: você fala primeiro, recebe um diagnóstico honesto, aprova o escopo por escrito e acompanha a condução até o fim. Ver como funciona.
Perguntas frequentes
O que costuma ser perguntado.
O plano negou por telefone. Preciso de negativa por escrito?
A negativa escrita facilita muito, porque registra o motivo alegado pela operadora. Se a recusa veio por telefone ou pelo aplicativo, peça o número do protocolo e solicite a justificativa por escrito; guarde as capturas de tela e os horários das ligações.
Qual documento do médico faz diferença?
O relatório do médico assistente descrevendo o quadro clínico, o procedimento ou medicamento indicado, a razão da indicação e o risco da demora. É esse documento que mostra a urgência, quando ela existe.
Vale também para plano contratado pela empresa?
Sim. Contratos coletivos empresariais e por adesão têm regras próprias, inclusive sobre reajuste e rescisão, mas a negativa de cobertura também pode ser discutida.
Existe caminho antes de ir ao Judiciário?
Em parte dos casos sim; a reclamação na ANS e o pedido de reanálise pela própria operadora resolvem algumas situações. Quando há urgência médica, essas vias podem ser lentas demais, e isso é avaliado caso a caso.
Textos sobre esta área
Leitura curta, escrita pelo escritório, sobre o que costuma travar esses casos.
Direito da saúde
Plano de saúde negou o tratamento: o que fazer
A negativa por escrito, os prazos que a operadora precisa cumprir, a reclamação na ANS e o que os tribunais decidiram sobre tratamento fora do rol.
Franquias
COF: os dez dias que decidem o contrato de franquia
A COF precisa ser entregue dez dias antes da assinatura ou de qualquer pagamento. Fora do prazo, o contrato de franquia pode ser anulado.
Franquias
Franquia na reforma tributária: do ISS ao IBS e à CBS
Royalties e taxa de franquia saem do ISS e entram no IBS e na CBS. A conta muda para a franqueadora e muda mais ainda para o franqueado do Simples.
Contato
A conversa começa aqui.
O primeiro contato é por WhatsApp ou e-mail e serve para entender a situação, não para fechar contrato.
Horário
Segunda a sexta, das 8h às 18h
Alcance
Atuação em todo o Brasil, com acompanhamento pelo processo eletrônico.